1.临床研究
既往大量临床试验已经证实，对于心衰高危人群给予植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）治疗，可以预防或减少室性心律失常导致的心脏性猝死（SCD）风险，改善患者的生存率。目前相关指南也推荐ICD用于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中SCD高危人群的一级预防和二级预防。
需要指出的是，既往ICD相关的临床研究纳入女性患者偏少，其比例仅为8%~32%（表1）[1]，女性患者的代表性不足，目前尚缺乏针对女性队列应用ICD的前瞻性研究。
表1ICD在心力衰竭患者中应用的临床研究汇总注：ICD：植入式转复除颤起搏器，LVEF：左心室射血分数，MI：心肌梗死，NSVT：非持续性室性心动过速，NIDCM：非缺血性扩张型心肌病，PVC：室性期前收缩2.临床应用
既往研究显示，即使在校正年龄及合并症等因素后，女性患者使用ICD的比例也明显低于男性。Curtis等[2]的研究纳入~年美国医疗保险中心（MedicareMedicaid）数据显示，在一级预防，女性患者使用ICD（8.6/人）的比例只有男性患者（32.3/人）的1/4，在二级预防，女性患者使用ICD（38.4/人）的比例只有男性患者（.2/人）的1/3。MacFadden等[3]的研究纳入~年加拿大安大略省数据显示，在一级预防，男性植入ICD的可能性是女性的近2倍，其校正的风险比HR（95%可信区间CI）为1.92（1.66~2.23），在二级预防的心肌梗死和心衰患者中，男性植入ICD的比例均为女性的3倍，其HR（95%CI）分别为3.00（2.53~3.55）和3.01（2.59~3.50）。美国~年有关ICD数据显示，男性患者（例/百万人）植入ICD比例是女性患者（例/百万人）的2.5倍[4]。ICD临床应用比例存在性别差异的原因尚未完全明确。一项大型分析（纳入例心衰患者）显示，有ICD适应症的女性患者接受相关医学咨询的比例（19.3%）明显低于男性患者（23.6%），其校正的比值比OR（95%CI）为0.84（0.78~0.91）。而在例接受医学咨询的患者中，女性（63.1%）和男性（62.3%）应用ICD的比例相当[5]。3.临床疗效
目前，女性心衰患者应用ICD的临床疗效尚存争议。早期研究显示，女性和男性应用ICD的生存率类似，但这些研究女性患者较少，统计效能不足。
一项荟萃分析（女性例，男性例）纳入5项ICD一级预防临床研究，结果显示，女性心衰患者ICD一级预防没有生存获益，其HR（95%CI）为1.10（0.76~1.33），而男性心衰患者ICD一级预防可降低22%病死率，其HR（95%CI）为0.78（0.70~0.87）[6]。
另一项荟萃分析（女性例，男性例）也纳入5项ICD一级预防临床研究，结果显示，女性和男性心衰患者全因病死率无明显差异，HR（95%CI）为0.96（0.67~1.39），但女性患者恰当ICD干预比例显著低于男性，HR（95%CI）为0.63（0.49~0.82），男性患者ICD一级预防显著降低病死率，HR（95%CI）为0.67（0.58~0.78），而女性未达统计学意义，HR（95%CI）为0.78（0.57~1.05）[7]。
一项欧洲多国人群研究（女性例，男性例）显示，女性患者ICD恰当放电的比例（8%）低于男性患者（14%）[8]。Seegers等[9]和MacFadden等[10]的研究也显示，女性患者接受恰当ICD放电治疗室性心律失常以及抗心动过速起搏（ATP）治疗的比例均低于男性患者。
总之，女性心衰患者接受ICD一级预防的疗效尚存争议，尽管女性和男性全因病死率相当，但女性患者恰当ICD干预的比例低于男性患者。
关于女性心衰患者恰当ICD干预比例较低的原因可能有以下几点：①心衰病因：女性患者心衰病因构成以非缺血性心肌病为主，冠心病比例低，心肌瘢痕负担小；②死亡模式：女性心衰患者SCD的风险低于男性，而泵功能衰竭的风险高于男性；③电生理机制：由于激素的影响，女性心室肌细胞钾离子通道亚单元较少，复极电流较弱，动作电位时程较长，因此，女性的QT间期长于男性，导致女性发生尖端扭转室性心动过速的风险高于男性，而特发性心室颤动的风险低于男性[11]。
4.不良反应或并发症
ICD植入相关的并发症包括感染、出血、心血管穿孔和ICD不恰当放电等。两项注册研究显示在ICD不良反应方面存在性别差异。美国国家心血管注册研究数据（女性例，男性例）显示，女性患者30天器械相关的需要置管的气胸发生率（0.89%比0.47%，P0.），需要输血的血肿发生率（0.37%比0.25%，P=0.），心包填塞的发生率（1.39%比0.45%，P0.），30天病死率（1.45%比1.05%，P=0.）以及6个月内心衰再入院率[女性校正的风险比及95%可信区间为1.32（1.23~1.42）]均显著高于男性患者[12]。加拿大安大略省的ICD数据库（女性例，男性例）显示，ICD术后1年内主要并发症的发生率女性是男性的1.9倍，轻微并发症的发生率女性是男性的1.6倍。其中，女性最常见的临床并发症是电极移位。女性和男性ICD不恰当放电的发生率无显著差异[10]。关于女性患者ICD不良反应或并发症发生率高于男性的原因尚不清楚，可能原因包括女性血管较男性小，植入过程中出血并发症发生率高，女性患者植入ICD的心衰病情可能较男性患者更严重，等等。综上所述，尽管ICD可以显著降低HFrEF高危患者SCD相关的病死率，但是既往临床研究中纳入女性患者较少，临床实践中女性患者植入ICD比例较低，女性ICD一级预防的临床疗效尚存争议，女性恰当ICD干预的比例较低，女性ICD不良反应的发生率较高。因此，女性心衰患者应用ICD前需要仔细权衡利弊，此外，今后应该开展针对女性心衰患者队列的前瞻性研究，以进一步验证女性患者应用ICD的获益与安全。（本文供稿编辑：邹长虹）参考文献
[1]LamCSP,ArnottC,BealeAL,etal.Sexdifferencesinheartfailure[J].EurHeartJ,,40(47):-.
[2]CurtisLH,AI-KhatibSM,SheaAM,etal.Sexdifferencesintheuseofimplantablecardioverter-defibrillatorsforprimaryandsecondarypreventionofsuddencardiacdeath[J].JAMA,,(13):-.
[3]MacFaddenDR,TuJV,ChongA,etal.Evaluatingsexdifferencesinpopulation-basedutilizationofimplantablecardioverter-defibrillators:roleofcardiacconditionsandnoncardiac