年10月13日-16日第二十七届长城国际心血管会议在北京国家会议中心隆重召开。会上，医院的杨杰孚教授做了题为“心衰患者猝死的预防策略”的精彩报告。
1什么是猝死？猝死是指急性症状发生后1小时之内的意外死亡，90%由心血管疾病导致的猝死（如心源性猝死）。其中由心脏骤停引起的猝死最为多见。心脏骤停的时间与之相应临床表现可见表1.。据统计，一旦发生心脏骤停，院外死亡率95%以上。心脏骤停的抢救时间与存活率成正比，具体可见表2。时间就是生命，一旦发生心脏骤停，就地抢救十分重要。
表1心脏骤停的时间与临床表现
3秒
头晕
10秒
晕厥
30-40秒
瞳孔散大、抽搐及大小便失禁
60秒，
呼吸停止
4-6分钟
大脑不可逆死亡
表2心脏骤停抢救时间与存活率
抢救时间
成功率
4分内
50%
4-6分钟
10%
超过6分钟
4%
2中国心脏性猝死流行特点1、发生率，中国心脏性猝死的发生率约为0.%，总数约54万人/年，但实际猝死人群远高于此数，估计-万/年。据统计，猝死发生率有增高趋势。
2、猝死易发时间，从日周期看，多见于晨起；从周周期，多见于星期一；从季节周期看。冬季多发。
3、年龄特点，据统计，从猝死年龄峰值看，小余30岁的人群中猝死的发生率约1/10万，35岁以上的人群中猝死的发生率约约1/。
4、性别特点，年轻及中年人群中，男性是女性的4-7倍，可能的原因是女性雌激素的保护作用。
5、生活方式特点，如吸烟,10年吸烟史，SCD的风险增加2-3倍；超重，体重的相对增加，SCD的风险增加30%-70%；剧烈活动，与低水平或不活动相比SCD的风险增加17倍。
6、遗传性心律失常猝死发生率有增高趋势，发病率约占猝死人群的10%-30%，如Brugada综合征在东南亚国家，除交通事务外，是男青壮年猝死的第二位病因；再有就是猝死年龄偏低，多数小于40岁，社会影响大。
3心脏性猝死的病因及机制从心脏性猝死的病因看，冠心病因素占80%，心肌病因素占15%，其他原因占5%。从心脏性猝死发生机制看，约88%猝死患者伴有心律失常，其他心脏原因只占约12%。其中，心律失常性猝死中，单形性VT约占62%，心动过缓约占17%，尖端扭转室速约占13%，原发性VT约占8%.。心脏性猝死的高危因素主要包括7个方面，如左室射血分数（LVEF）低下，冠心病（CAD）、心梗后，心梗后伴LVEF低下，曾经发生过SCA或VT事件，有SCA家族史，扩张型心肌病伴心衰，遗传异常（HCM、LQTS、Brugada）。
4心衰与猝死数据显示，心衰患者的猝死率令人震惊，详见图1.。从SCD与左室射血分数的关系看，左室射血分数已成为评估SCA非常重要的独立危险因素，LLVEF≤30%的患者发生SCD的危险性很高。
5心脏性猝死的预防关于心脏性猝死的预防，分为一级预防和二级预防，一级预防方面，对未发生过心脏骤停的高危人群需实施预防；二级预防方面，主要针对已发生过心脏骤停幸存者、存活者（仅5-10%）；研究显示抗心律失常治疗中，除β受体阻断剂外，其余疗效均不肯定；ICD是预防猝死最好的手段。
年中国心衰指南对于ICD适应症进行了详细阐释：二级预防，曾有心脏骤停，心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定（Ⅰ级，A级）；一级预防，缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF≤35%，NYHAⅡ级或Ⅲ级（Ⅰ级，A级）；非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHAⅡ级或Ⅲ级（Ⅰ级，B级）。
6除颤器的种类及应用特点埋藏式除颤器（ICD），适应症主要包括：对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者（二级预防，ⅠA）；未发生VT/VF，优化药物治疗3个月以上，仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者（一级预防，ⅠA）；不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。
SICD的优势主要体现在手术过程简单，无需X线，电极不进入心腔，避免了电极导线断裂，无心内感染风险，无经静脉拔除的相关风险，更换风险小；它的缺点在于无起搏功能，不能提供ATP治疗，目前不能用于CRT技术，脉冲发生器体积偏大。
DANISH研究的主要终点结果显示全因死亡在ICD组和常规诊疗组中的发生率为21.6%和23.4%，两组全因死亡率无显著差异；次要终点结果显示心血管死亡率无显著差异；心源性猝死在ICD在ICD植入组显著差异；亚组分析显示在年龄小于68岁的患者中，ICD植入组或可带来全因死亡风险的显著改善。
因此，在非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者中，预防性使用ICD并不显著降低远期全因死亡率，研究者认为，美国和欧洲指南推荐所有左室射血分数减少的心衰患者接受预防性ICD治疗（Ⅰ类推荐），但对于非缺血性心衰患者来说，相关证据比较薄弱。但ICD可以显著降低心脏性猝死，亚组分析显示年龄小于68岁的患者中，ICD可显著降低全因死亡率。
穿戴式除颤器（WCD），主要由除颤背心，位于腰部的除颤主机，除颤板上的自破型导电糊胶囊，显示屏等部分组成。它的优缺点可见下表。WCD适用范围包括：急性心梗后早期高危人群（不适合植入ICD者），再血管化治疗后VT/VF高危人群，非缺血性心肌病发生急性心衰患者的高危人群，心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者的突发心律失常，怀疑为快速心律失常所致晕厥患者，ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护。
表3WCD的优缺点
优点
缺点
无需手术
除颤主机较大
使用简单
无分层治疗，无法发放ATP
短期使用费较低
需对患者及家属进行培训
降低ICD随访所带来的费用
无法完全替代ICD
可做ICD短暂移除时的替代治疗
未佩戴wcd时存在SCD风险（如游泳洗澡时）
自动体外除颤器（AED），为预防大量的院外猝死，自动体外除颤器应运而生，AED是体外自动除颤器，其安置于公共场所（尤其是机场），供公众抢救心脏骤停者使用，年FDA批准使用。使用方法见图2。
7总结心衰患者猝死的发生率高，占心衰患者死亡的50%以上；预防心衰患者猝死的措施为积极治疗心衰及原发病，及时应用抗心律失常药物（除β受体阻断剂外，其余不降低死亡率）；除颤器是最有效的预防猝死的手段，其中埋藏式除颤器（ICD）主要适用于长期有效的治疗，穿戴式除颤器（WCD）主要适用于针对猝死高危患者的短期桥接治疗，自动体外除颤器主要适用于公共场所。
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