心房颤动(Atrialfibrillation,AF)和心力衰竭(heartfailure,HF)经常在一个患者身上同时存在。超过一半的HF患者曾发生或正在发生AF，超过三分之一的AF患者曾发生HF。在HF患者中，AF是预后不良的主要危险因素。ESC急性慢性心力衰竭的诊断和治疗指南根据左室射血分数将HF分为三种亚型：HF伴EF降低(HFrEF)，LVEF40%；HF伴中等程度EF(HFmrEF)，40%≤LVEF50%；HFpEF，HF伴EF保留，LVEF≥50%。目前，LVEF对HF预后的影响是存在争议的。有一些研究报道HFrEF和HFpEF死亡率相似，也有一些研究报道HFrEF患者的死亡率略高于HFpEF患者。一些研究已证实无论为何种HF亚型，伴有AF的HF患者的预后都比不伴AF的患者差。因此AF的检测和治疗对所有心衰患者都至关重要。
近期《EuroPace》文章比较伴有不同亚型HF的AF患者接受射频消融术（Radiofrequencycatheterablation,RFCA）治疗的长期预后。该研究是来自日本关西26个心血管中心的一项心房颤动注册研究(KPAF)，例符合条件的患者在年11月至年3月间进行首次射频消融治疗AF。该研究对其中例HF患者进行了亚分析(HFrEF98例，HFmrEF例，HFpEF例)。研究流程图如图1所示。
结果
表1总结了患者的基线特征。HFrEF组中NYHAIV级的男性患者比例高于HFpEF组。HFrEF患者的高血压病患病率低于HFpEF患者。HFpEF患者的阵发性房颤患病率高于HFmrEF患者。
HFrEF患者缺血性心脏病和心肌病患病率均高于HFpEF患者(IHD：27.6%vs.10.0%，P0.05;心肌病：36.7%vs.15.3%，P0.05)。两组间CHA2DS2-VASc评分及分布相似。HFrEF组LA平均直径大于HFpEF组(45.9±7.1mmvs.42.9±6.7mm,P0.05)。消融后，两组间AADs的使用差异无统计学意义。III类AADs(包括胺碘酮、索他洛尔和贝普地尔)、b受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂在HFrEF患者中比HFpEF患者更常使用。HFrEF患者CRT-D的植入率高于HFpEF患者(4.1%vs.0.0%，P0.05)。ICD的植入率在各组之间是相似的。
手术特点和并发症见表2。与HFpEF患者相比，HFrEF患者在二尖瓣峡部进行消融的频率更高(分别为19.4%和8.2%，P0.05)。与HFpEF患者相比，HFrEF患者的能量应用总数和总手术时间都更大。
与HFmrEF或HFpEF患者相比，HFrEF患者更易发生住院HF和迁延性低血压(收缩压90mmHg或需要使用儿茶酚胺)(住院HF:6.1%vs.0%、0.9%，P0.;低血压:分别为8.2%vs.1.9%、2.2%，P=0.)。三组患者平均消融次数相似(HFrEF、HFmrEF和HFpEF分别为1.27±0.53、1.27±0.52和1.29±0.57,P=0.95)。继续口服抗凝治疗HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者分别为75.5%、67.3%和64.5%，P=0.。最终随访时，HFrEF患者比HFpEF患者发生AADs的频率更高(分别为39.8%vs.22.8%，P0.05)。
中位随访期为天，与HFmrEF或HFpEF患者相比，HFrEF患者主要终点的3年累积风险更高(32.7%，11.7%vs.11.6%，P0.，图2A)。三年后各组间房性心动过速复发率相似(分别为48.2%、42.8%vs.47.3%，P=0.75)(图2B)。
HFrEF患者全因死亡率的3年累积发病率(HFrEF、HFmrEFvs.HFpEF,9.5%、3.2%vs.3.9%,log-rankP=0.),心血管死亡(4.4%、1.2%vs.1.4%,log-rankP=0.),和住院治疗心力衰竭(27.3%、6.6%vs.7.1%,log-rankP0.)发生率较高(图3A-C)。3年卒中或全身性栓塞发生率在所有组中相似(分别为1.1%、1.9%和2.0%，P=0.81)(图3D)。终点分析如表3所示，与HFmrEF、HFpEF患者相比，HFrEF患者发生心血管死亡的概率在log-rank检验中显著更高(P=0.)。
主要和次要终点的Cox比例风险回归分析：
HFrEF与主要复合终点之间关联的危险比(HRs)见表4。多因素Cox比例风险回归分析确定了以下主要复合终点的显著危险因素:年龄≥65岁、男性、阵发性房颤、CCr50mL/min、IHD、心肌病、VHD、CHA2DS2-VASc评分≥4、复发性房性心动过速和HFrEF。HFrEF的危险比最高(HR,2.83;95%可信区间1.74-4.61,P0.)。因此，与HFmrEF和HFpEF患者相比，HFrEF患者的主要复合终点和HF住院发生率更高（复合终点：P0.；通过对数秩检验，住院：P0.）（图4）。
结论
该研究是头个根据心衰亚型对接受射频的房颤患者进行长期预后比较的研究。全因死亡、心衰住院和中风或系统性栓塞发生在HFrEF患者中的概率明显较高，综合风险约高3倍。HFrEF是主要复合终点的最显著的危险因素。经Kaplan-Meier曲线和log-rank检验分析，HFrEF患者心血管相关死亡发生率明显高于HFmrEF和HFpEF患者。消融后，与HFmrEF或HFpEF患者相比，HFrEF患者院内心衰和长期低血压发生率更高。
之江心学评述：
该研究是对心房颤动患者接受射频消融的多中心研究，比较了左室射血分数降低、中等程度和保留的心衰患者的长期预后。LVEF降低的患者全因死亡、心衰住院、中风或全身性栓塞等主要复合终点的风险约高3倍。通过多因素分析调整基线差异后，LVEF降低是主要终点最强的独立预测因子。但是这项研究研究人群较少，尤其是HFrEF组患者较少。且研究方案没有明确治疗标准，比如房颤重复消融和抗心律失常药物管理等。
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