导读
让一个执业二十年的内科医生如此恐惧，真不知是应该可怜这个医生，还是可怜医疗行业，或是可怜这个社会？
来源：医脉通作者：刘严
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做重症的小伙伴都知道，好多高龄终末期患者，恶液质状态、低蛋白，特别容易出现褥疮。骨头外面一层皮，皮下还水肿，就算是使出浑身解数保护再保护，也很难保证一点儿褥疮都没有。一旦发生褥疮就不好愈合，常常合并感染。这种情况可以说是无可奈何的事情，但是护理组的小伙伴儿们，一旦发现皮肤受压发红就紧张得不行，出现褥疮就心惊胆战。对于不可避免的并发症，往往成为医方的过错，家属不能接受，索赔不可避免。
案件回顾
患者，男性，高龄（具体年龄不清楚，但是配偶是年出生的，参与诉讼的最年长的子女是年出生的），因咳嗽、咳痰于年4医院，后因病情危重入ICU治疗，最终于年6月死亡，死亡医学证明书死亡原因一栏为：感染性休克。
患方认为，患者死亡原因为“感染性休克”与入住ICU病房之后所发生双臀部和尾部褥疮直接相关，褥疮加重了患者所患细菌性肺炎，医方在诊疗过程中存在明显过错。
年10月，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具专家证人意见书，认定医方的医护双方均有过错，该过错与患者的死亡具有直接因果关系。年12月，北京市医调委正式受理医患双方共同申请，因医患双方未能达成一致意见，调解未果。年6月，北京市医调委出具调解终结书。之后，患者的配偶及四个女儿（没有请律师代理）将医方诉至法院，要求法院采信西安交通大学法医学司法鉴定中心专家证人意见直接裁判，要求医方赔偿医疗费.82元、误工费元（54个月，月工资元）、鉴定费元，共计.82元。
法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对本案进行了司法鉴定，在该中心召开由医患双方参加的鉴定听证会上，患方指出医方的过错主要包括：
1.医生诊断不负责，医护救治不到位
1）第二次住院诊断主诉不属实；
2）医疗管理混乱，无统一治疗方案告知家属；
3）治疗过程混乱；
4）监护不到位；
2.重要手术治疗前未与家属沟通，过度用药，过度抢救
1）胸穿术术前未告知家属；
2）高钾血症为医方输液导致；
3）冰毯使用过度；
4）输液药用量过度；
3.医德、医风存在问题；
4.医疗收费存在问题；
5.医方为患方输入了不含白蛋白的假人血白蛋白；
6.年5月17日医嘱胸腔闭式引流未予执行。
医方对患方的质疑回复：
1.诊疗方案明确，不存在管理混乱问题；
2.医方经治医生轮换为科室制度，但治疗上是连续的；
3.医方对患者给予了相应护理监护；
4.胸腔穿刺术前已经电话取得家属同意，后到场进行了补签；
5.ICU期间血钾没有增高的情况，到6月3日病情恶化后继发性血钾增高；
6.降温毯是常规治疗手段；
7.患者出现休克后，为纠正休克，使用液体复苏，其后处于危重状态，所以输入量较多；
8.医方工作认真负责；
9.医方严格按照标准收费；
10.严重感染性休克导致液体渗出，白蛋白丢失。
最终鉴定中心作出司法鉴定意见书，该意见书中对医方的诊疗行为分析说明如下：
1.关于第二次入院诊断及主诉等：
患方认为第二次入院病历中的诊断主诉等不属实，内容纯属编造。送检病历是否存在伪造，不属于医疗过错技术鉴定范畴，故我单位无法予以评价。
2.关于治疗方案及沟通：
根据送检病历记载，在予以气管插管后，医方将患者转入ICU，制定了下一步治疗的方案，并对患者家属交代病情。但查阅病危/病重通知书，发现医方填写该通知书项目不完善，存在不足。
3.关于胸腔穿刺告知：
根据听证会医患双方提供的陈述材料及对医患双方的询问，患者在入ICU治疗后，医方于年5月27日对患者行超声引导下胸腔穿刺置管术，术前未向患者以及家属告知行此手术及手术风险，医方的胸腔穿刺术知情同意书为进行穿刺术后家属补充签订，医方存在过错。
4.关于压疮：
查阅病程记录，未见有患者骶尾部出现压疮的记录；在护理记录中，记载患者骶尾部出现压疮，压疮分级II级，皮肤表皮和部分真皮缺损，水泡，溃疡。提示患者出现压疮后，医方病程记录未进行相关描述，也未及时向家属告知相关情况，存在过错。
5.关于高血钾症：
查阅病历材料，患者多次的生化检验结果提示血钾升高，医方诊断为高钾血症，诊断明确。患者存在多种疾病，在疾病的发展过程中，可引起血钾升高，非医方输钾所致。
6.关于输液量：
依据病历材料，患者存在感染性休克，对于感染性休克的患者的抢救以及治疗，其输液量系依据患者自身的病情决定，现有材料不能证实医方输液量过大。
7.关于冰毯的使用：
冰毯为物理降温的一种方式，根据病程记录记载，患者持续间断性发热，使用冰毯是为患者降低体温的一种方法，且可有自动停止降温的功能。医方使用冰毯对患者行物理降温无明显过错。
8.关于胸腔闭式引流：
医方会诊CT提示左侧胸腔存在有少量气胸，尚不需要进行胸腔闭式引流术。
9.关于医德，医风，医疗收费，使用假人血白蛋白问题：
上述问题因不属于医疗过错技术鉴定范畴，故我单位无法予以评价。
10.关于病历管理：
查阅送检病历，发现病历存在书写不严谨、不规范之问题；另外，目前未发现股动脉穿刺的知情同意书。故认为医方存在过错。
综上所述，鉴定中心认为患者高龄、自身基础疾病严重以及限制医疗措施是造成其最终死亡的重要因素；医方在对患者的诊疗过程中，存在过错，对病情存在轻微影响，但与死亡后果之间无因果关系。鉴定结论：医方在对患者的诊疗过程中，存在错过，与死亡后果之间无因果关系。
患方在收到司法鉴定意见书后对司法鉴定结论提出异议，要求鉴定人就以下问题作出书面答复：
1.司法鉴定意见书扉页声明有四条，其中第三条为“使用司法鉴定意见书应当保持其完整性和严肃性”，所以，鉴定机构出具司法鉴定意见书更加应当完整和严肃，因为应当就是必须，而且必须做到。2.司法鉴定意见书委托鉴定事项为“诊疗行为是否存在医疗过错”，而鉴定意见出具了“存在错过”，事实是委托事项并无此项内容，不能认可鉴定单位的任何解释，因为过错和错过内涵和外延均不相同，不能放纵。
综上，要求鉴定单位撤销没有委托事项之鉴定，退回所交鉴定费。
之后，司法鉴定中心出具关于司法鉴定问题的回复，将鉴定意见描述更正为“医方在对患者的诊疗过程中，存在过错，与死亡后果之间无因果关系”。此为意见书的瑕疵性问题，但更改后不影响鉴定结论。
最终，法院采信鉴定中心的鉴定意见，驳回患方的所有诉讼请求。案件受理费元及鉴定费元，由患方负担。
院内出现褥疮到底有没有责任？
老刘对于护理的一些规定不是特别熟悉，只是感觉面对褥疮，本院的护士美眉们评估、预防、处理还都是挺积极、负责、谨慎的。查了一下，才发现好像褥疮也算是护理不良事件。具体规定大概是这样的：未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
从规定上可以看出，不是压出褥疮就算护理不良事件，不是所有褥疮医方都要负责。入院时都有评估表，评估如果是准确的，那么就算是评估到位。如果属于高危患者，需要进一步评估护理措施是否到位，比如气垫床、翻身、皮肤的清洁、营养支持等。需要注意的是，这些治疗、护理措施需要在病历记录上有所反映，才算是医方尽到了诊疗义务、谨慎注意义务，才没有过错。做了，没写，就视同是没有做。
住院期间出现褥疮，医方如果有过错，到底需不需要赔偿？这个也是不一定，关键取决于这个过错与患者损害后果之间到底有多大的因果关系。比如患者死于严重的心力衰竭，褥疮与死亡之间因果关系就不大；如果患者褥疮伴严重感染，引发脓毒症死亡，二者之间的因果关系就密切了。
学会书写答辩意见，学会为“过错”辩解
本周这个案子，老刘特意将鉴定听证会上患方意见、医方意见，以及最终鉴定意见书上对于患方提出医方过错的评价都罗列在上面了。很多小伙伴都没有耐心仔细读一读，如果看到这里，建议回上文再读一遍，细细品一品。
看看患方提出的质疑，一看就是有鉴定机构医生做军师，没有请专业律师当参谋，几个老年人凭借着自己“丰富”的保健医疗知识，加上对病历深入的分析，罗列起十大罪状。
而在医疗诉讼中，医方的答辩意见多数都是该患者主管医生或所在科室的医生表述出来的，一般就是这样几句：
诊疗方案明确！治疗符合常规！不存在管理混乱问题！监护护理是到位的！工作认真负责！严格按照标准收费！手术有指征！用药时合理的！诊疗无过错！不应承担责任！
本案医方的答复也差不多。再看看鉴定意见书上写的，是不是详细了一些，那也是医生写的。
其实这一份鉴定意见书还不是最详细的，有些鉴定意见书上引经据典，比如先指出问题，然后附上权威专著、诊疗指南、技术规范等参考文献上面的一段话，之后分析病情、诊疗行为，评价过错，并且分析各种存在的因素，包括患者自身情况、疾病发展情况、患方配合情况、目前医疗技术对于疾病诊治干预可能的结果、本地区诊疗水平等，最终判定因果关系。看完之后，让你心服口服，外带佩服。特别是华夏、法源两家鉴定中心的一些鉴定意见书，推荐临床医生多看看，有些鉴定专家写得特别好，看完了有提高诊疗水平、完善诊疗细节的感觉。关键是，面对纠纷，可以拿出鉴定专家的风范，引经据典向患方解释，让患方感觉医方没过错，可以增进医患沟通水平、减少纠纷。
很多小伙伴认为患者和家属缺乏专业知识，告诉太多知识，他们也不懂，于是很少解释。越是这样，很多患者家属越是觉得，这是在闪躲，其中存在问题。于是，很多家属会搜罗一大堆问题去质问每一个参与诊治的医生，如何回答这些提问？参阅鉴定专家的分析语言，换上适合医方的理论依据。
家属纠缠找保安或报警，回答问题底气要足
上周，连着上了两个夜班，下夜班刚想回家，接到科室Dr.Li的电话，前一天给神内科收了一个昏迷的病人，结果科室被家属闹。医患纠纷办老师说家属要来找Dr.Li，从Dr.Li紧张的语气，感觉Dr.Li真是怕啊！一边说着自己没错啊，一边语气战战兢兢……如果我是家属，也会觉得有问题。于是，老刘被迫连着上了第三个夜班——吓成那样，躲躲吧！
其实这个病人就诊过错挺简单，一个八十多岁、患有多种慢性病的老人在家里被家属发现意识不清，由送入我院。Dr.Li接诊后发现生命体征平稳，快速行头颅CT、胸部CT，结果正常，进一步完善实验室检查，请神内科急会诊，最后考虑为急性缺血性脑血管病，很快收入病房住院治疗。问Dr.Li：家属质疑什么？答：没溶栓！问：不是有禁忌证吗？答：家属说没告知，没签知情同意。
就因为这个，害怕家属找，一个执业生涯二十年的内科医生就如此恐惧，老刘不知道是应该可怜这个医生，可怜带领这样一个团队的自己，还是可怜医疗行业，或是可怜这个社会。
对于这样的情况，老刘的回复是：
1.对于一个突发意识不清的患者，医方急诊医生按照诊疗常规及时检测体征，完善辅助检查，初步诊断是正确的，急请专科会诊明确诊断是及时的，绿道收治患者是快速的，整个诊疗行为符合诊疗常规以及相关管理制度，无过错。
2.患者高龄、多种基础疾病，具有溶栓的禁忌证，根据相关诊疗规范、临床指南及医方卒中绿道的流程及管理规范，患者不具有溶栓的指证，因此不采取溶栓治疗是正确的，医方不存在过错。
3.知情同意是指医务人员施行手术、特殊检查、特殊治疗时，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，必须征得患者书面同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。对于一种患者具有明显禁忌证的治疗方法，医方不会考虑实施，甚至不能作为替代方案。对于这样一种治疗方法，医方没有义务向患方主动进行告知，也没有必要签署知情同意。
4.医方认为诊疗行为没有过错，已经罗列了理由。如果家属认为仍有过错，可以去医调委调解或去法院起诉。如果还是纠缠医生影响诊疗秩序，会叫保安，必要时报警处理。
如今的执业环境，如果不能底气十足地面对患方的质疑，明确说出无过错的理由，如何能继续当个医生？！一方面感觉自己没错，另一方面却害怕患者家属，这种心理素质最好趁早脱离临床一线。
新冠肺炎疫情之后，医疗机构会面临更多的诊疗压力，更多的医患矛盾，更多的挑剔理由。患方不会考虑到医护人员的辛苦、不容易，而更多地看到自己的意愿是否得到满足。
淡定地应对疫情，淡定地处理投诉，淡定地面对执业生涯，处事不惊、荣辱不变、喜怒不形于色、好恶不言于表。当个医生，真的很难……
本案件来自于北京法院审判信息网
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