从金三联到新四联-心衰领域的新飞跃
心力衰竭是心血管事件链的终末环节，也是心血管疾病的主战场，从20世纪50年代利尿剂问世，用于心衰的治疗，认识到容量过负荷是导致心衰的原因，利尿取得立竿见影的效果，奠定了利尿剂的基石地位，60年代认为心肌收缩力降低是造成心衰的基本病因，洋地黄作为唯一的强心剂，明显改善了患者呼吸困难的症状，增加了运动能力，60～70年代又注意到心脏前后负荷对心脏的影响，扩张血管制剂例如硝酸酯类、α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂广泛应用于心衰患者，随后的30年里“强心利尿扩血管”一直都是教科书式经典，成为心衰治疗的主要策略。但是并没有延长心衰患者的寿命，心衰患者5年生存率甚至低于肿瘤患者。
心力衰竭不堪重负的心脏从年开始认识到心衰患者肾素血管紧张素系统常常被激活，参与了心衰的病机，导致心脏重塑重构，所以血管转换酶抑制剂（ACEI）理所应当应用于心衰患者，并取得重大进展。
90年代开始大型临床试验受到大家重视，多中心随机对照研究层出不穷，其中北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究，生存与心室扩大研究，急性心肌梗塞雷米普利疗效研究，都得出一致的结论：ACEI可降低心衰患者全因死亡风险25%。
β受体阻滞剂曾经是心衰患者的大忌，因有负性肌力作用，理论上减弱心肌收缩，但是大型循证医学研究结论推翻了这一禁忌。
这些研究有美托洛尔CR/XL治疗充血性心力衰竭随机干预试验，心功能不全比索洛尔研究II，卡维地洛前瞻性随机累积生存研究，这些研究的结论表明，ACEI联合β受体阻滞剂能够进一步降低心衰患者全因死亡风险34%。
心衰患者肾素血管紧张素醛固酮系统的激活是主要的发病机制，醛固酮活性增强，造成水钠潴留，抑制醛固酮分泌是否与ACEI同等重要。
抑制肾素血管紧张素系统的激活年～年先后发布的大型循证医学研究，包括螺内酯随机评价研究，依普利酮治疗急性心肌梗塞后心力衰竭的疗效和生存研究，依普利酮在轻度心力衰竭患者中的住院和生存研究，得出的结论表明：ACEI+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂可以延长患者生存期，减轻症状，进一步降低全因死亡风险25%。
这期间也进行了氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦与ACEI的对比研究，结果显示血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与ACEI具有相似的抗心衰作用。
所以治疗心衰理念发生了根本性改变，从“强心利尿扩血管”转变为“抑制交感神经-肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活”，ACEI成为心衰治疗的新基石，《HFSA》《ESC》《中国心力衰竭诊断和治疗指南》都把ACEI/ARB+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂作为心衰治疗的基础，统称为心衰治疗“金三角”或“新三联”。
利钠肽系统作为一种生理性保护机制一直没有得到足够的重视，基础研究表明利钠肽扩张血管、抑制交感神经活性、抑制肾素血管紧张素系统激活、利钠利尿、抑制心肌细胞纤维化、抑制细胞肥大增生。
年进行的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对比依那普利治疗心衰是一项心血管终点事件为目标的临床试验，头对头直接比较两药改善心衰预后的效果，结果显示ARNI降低心血管死亡和心力衰竭住院风险达20%，降低全因死亡风险16%，该试验具有划时代意义，不论是临床终点还是患者症状，ARNI都优于
ACEI，直接推进了指南的更新。
保护好受损的心脏糖尿病的预后取决于心脑肾血管的并发症，新型的降糖药物明显提高了血糖的达标率，那么对心血管疾病的预后有没有影响？年开始进行的一系列恩格列净、达格列净对糖尿病心血管预后与死亡率、肾脏事件、射血分数的研究，在抗心衰治疗（ARNI+β受体阻滞剂+MRA）的基础上加服钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），进一步降低心血管病死亡和心衰住院的风险达25%～26%。
年公布的DAPA-HF研究表明达格列净可以使全因死亡风险降低17%。
对射血分数保留的心衰SGLT2i是否也有相似的作用？恩格列净在射血分数保留心衰预后试验中，患者心血管病死亡和心衰住院风险降低30%。
上述循证医学证据表明SGLT2i明显改善糖尿病合并心衰患者的预后，不论是否存在糖尿病，单从心衰死亡和再住院率方面，SGLT2i都显示了超越降糖更大的效益。
随着ARNI和SGLT2i大规模循证医学证据密集公布，心衰领域在沉寂了20年以后从新焕发了青春，短短几年指南更新换代。
年《ACC心力衰竭风险评估管理和决定治疗路径专家共识》，年～年《ACC射血分数降低心衰治疗策略的选择专家共识》均推荐ARNI或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+SGLT2i+MRA作为射血分数降低心衰的联合治疗，即“新四联”。
综上所述，心力衰竭是一种以心功能受损为主要表现的临床综合征，治疗不仅仅是减轻症状，而且应该以改善患者预后、降低死亡、延长生命、提高生活质量为最终目标。心衰治疗走过了“强心利尿扩血管”“抑制交感-肾素血管紧张素系统”“拮抗盐皮质激素”等过程，利尿剂、地高辛、扩张血管制剂、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂、儿茶酚胺只能改善症状，而ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i却能改善预后、降低全因死亡。最近研究表明伊伐布雷定、维立西胍也可以改善射血分数降低心衰的心血管病死亡，降低住院风险。
所以对合适的心衰患者应尽快完善新四联为基础的新理念，改善患者总体预后。