心力衰竭是高发病率、高住院率、高病死率的疾病，给家庭和社会带来严重的负担。
在临床实践中，临床医生往往存在下面的疑问：
指南导向的药物治疗（GDMT）推荐药物有哪些？
不同类型的心衰药物如何使用？起始顺序是什么？
针对这些问题，医院、广东省心血管病研究所黎励文教授在年第十五届东方心脏病学会议（OCC）上进行了剖析。
目前所有心衰治疗的药物都是基于射血分数降低的心衰（HFrEF）相关的临床研究结论，而HFrEF治疗主要基于5个机制，包括四大类药物（图1）。
图1HFrEF药物治疗的原则和目标
“新四联治疗”改善HFrEF患者的临床预后
去年有学者对EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF随机对照研究进行交叉分析，评估“新四联治疗”（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]）与传统治疗（血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB]和β受体阻滞剂）在HFrEF患者中的治疗效果。
结果显示，与传统治疗相比，“新四联治疗”不仅降低心血管死亡、心衰再入院风险和全因死亡风险，同时在不同年龄阶段的心衰患者中，“新四联治疗”延长无心血管死亡或首次心衰住院生存期，尤其是在55岁心衰患者中，无心血管死亡或首次心衰住院生存期增加8.3年，生存期增加6.3年。
这一结论对于我国心衰患者来说非常重要，因为我国多万心衰患者首次发病平均年龄是57岁，而且在传统治疗组中，不管是将ACEI/ARB单独替换为ARNI或添加SGLT2i均可带来心血管死亡、心衰再住院和全因死亡风险方面的临床获益。
ARNI和SGLT2i机制明确，循证证据充足
从机制上看，ARNI和SGLT2i的作用机制明确。ARNI作用于利钠肽系统和RAAS系统，在阻断RAAS不利作用的同时，增强利钠肽系统的有益作用，有效地逆转缺血性心肌病的心脏重构和阻击心衰进程。而SGLT2i可以增加尿糖排泄、尿钠排泄和渗透性利尿，改善心肌能量代谢，改善心室重构，改善心功能，对于心脏-肾脏-代谢系统都有获益。
从循证证据上看，PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦组患者心血管死亡或心衰住院风险相对降低20%、全因死亡风险相对降低16%、心脏猝死风险相对降低20%，30天内心衰再住院风险相对较低38%，给HFrEF患者带来更多的获益。
在DAPA-HF、EMPEROR-reduced研究中，在标准治疗基础上，相对于安慰剂，SGLT2i显著降低心血管事件发生风险（分别降低26%和25%）。两项研究的荟萃分析显示，在使用ARNI的基础治疗上加用SGLT2i，与安慰剂相比，降低心血管事件具有显著统计学差异。
HFrEF患者管理专家共识决策途径推荐
美国心脏病学会（ACC）在年初更新了HFrEF患者管理的专家共识决策途径，在过去的“金三角”治疗基础上加用了ARNI，形成了“新金三角”（ARNI+BB+MRA），再加上SGLT2i形成了“四重奏”（ARNI+SGLT2i+BB+MRA），并且提供了GDMT起始治疗以及用药顺序。
图2从“金三角”到“新金三角”
图3如何起始GDMT治疗
图4HFrEF患者用药顺序
而最近Circulation杂志上发表的一篇评述性文章中提出“新三步法”，其内容与推荐路径不同，新“三步法”将在30天内完全启用4类药物并滴定到目标剂量。
图5“新三步法”
黎励文教授表示自己并不赞成“新三步法”的使用顺序，ARNI也应该放在第一步，因为心衰患者住院期间病情不稳定，β受体阻滞剂用量较少，有些患者甚至无法使用。
那么到底是优先使用ARNI还是SGLT-2i呢？在版《SGLT2i在心衰患者中使用的实践建议》中指出，鉴于ARNI在指南中被I类推荐用于HFrEF患者，可以考虑优先使用ARNI。
黎励文教授总结道，从过去的临床研究和目前的指南推荐来看，HFrEF患者起始治疗使用SGLT2i+ARNI是可行的，而且SGLT2i+ARNI联合治疗的应用，未来也有望为HFpEF患者带来新的循证证据。