最近在临床上碰到不少这样的房颤患者：长期吃着抗凝药，一心为做导管消融和左心耳封堵术而来，术前进行经食道超声检查（TEE）却意外发现左心房或左心耳存在血栓，手术只好作罢。甚至有些患者在左心房和左心耳血栓的基础上发生了脑卒中或体循环栓塞事件。为何吃着抗凝药还是难以避免血栓呢？房颤患者抗凝治疗有哪些注意事项呢？今天我们一起来聊一聊这个经久不衰的话题。
作者：Myelin
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01抗凝是房颤治疗的基石
房颤的主要危害在于血栓的形成和脑卒中、体循环栓塞的发生。Framingham研究显示，非瓣膜性房颤患者脑卒中的风险是正常人群的5倍，瓣膜性房颤患者脑卒中的风险则比正常人高17倍。
图1房颤形成的血栓容易引起脑卒中
因此，指南推荐瓣膜性房颤患者如无明显禁忌证都应当接受抗凝治疗。而非瓣膜性房颤患者可根据CHA2DS2-VASc评分评估抗凝治疗的必要性，评分≥２的男性或≥３的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗。对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为１的男性和为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗。对于抗凝药物的选择，既可以是传统的口服抗凝药华法林，也可选择近几年应用越来越广泛的非维生素K口服抗凝剂（NOAC）。
虽然指南中对房颤患者的抗凝指征写得很清楚，但临床上发现符合抗凝指征却未规范抗凝的患者其实并不在少数。
02抗凝患者发生血栓事件并不少见
抗凝治疗能够显著减少血栓事件的发生，为大多数患者带来获益。然而，不幸的是，少部分患者在坚持服用抗凝药的情况下仍然可能发生血栓事件，在服用华法林、利伐沙班和达比加群的患者身上都可能出现。
图2研究文章截图
近期发表的一篇文章回顾性分析了来自三家心脏中心名房颤患者，这些患者均为接受电复律和导管消融治疗而来，术前都接受了至少三周的规范抗凝治疗，抗凝药物主要是达比加群（占48%）和利伐沙班（占52%）。术前，所有的患者都接受了经食道超声（TEE）检查，结果发现，51名患者（占4.1%）存在左心耳血栓，其中服用达比加群者30例（占5%），服用利伐沙班者21例（占3.2%）。由此可见，即使服用了抗凝药，仍有4%左右的患者难以避免血栓的形成。
03哪些因素决定了患者更容易形成血栓？
吃着同样的抗凝药，为何有些患者比其他人更容易形成血栓呢?该研究同样发现，患者的某些因素可能与血栓形成有关。服用达比加群的房颤患者形成血栓的高危因素包括非阵发性心房颤动（OR=6.2）、心力衰竭（OR=3.22）和肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2，OR=2.65）。服用利伐沙班的房颤患者形成血栓的高危因素则主要是非阵发性心房颤动（OR=5.73）和心力衰竭（OR=3.19）。由此可见，持续性房颤患者更应当