茶碱为甲基*嘌呤衍生物，具有增强心脏收缩、改善心脏血流动力学及利尿作用，在过去的几十年里，茶碱类药物已广泛应用于哮喘、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、支气管炎等疾病。过去认为，茶碱在急性心力衰竭（AHF）治疗中起到积极作用，但目前在AHF临床指南中已不把茶碱作为治疗推荐用药。
本文从茶碱药理作用药、代学以及药效学，阐述其在AHF中的问题及目前应用情况，深刻认识茶碱在AHF治疗中的过去与现在。
1茶碱的主要药理作用及其临床应用
1.1对心脏的影响
早在二十世纪三十年代，美国医学药学和化学协会提出茶碱具有心肌兴奋作用，其通过抑制腺苷及磷酸二酯酶，使cAMP破坏减少、生成增加或使cAMP／cGMP比值增加，当心肌内cAMP增加时，激活蛋白激酶，使构成钙通道的膜蛋白磷酸化，钙通道激活，钙离子内流，细胞内钙离子增加，发挥正性肌力作用，增强心肌收缩力，进而能增加心输出量、左室射血分数，降低左室舒张末压力、外周阻力，改善心脏血流动力学，从而改善心衰。另外，茶碱可能改善心肌缺血，但不改变心肌耗氧量。甚至有研究认为，茶碱能扩张冠脉及外周血管，减少回心血量，降低心脏前负荷，降低右心房压力。
1.2对呼吸的影响
目前最广为人知对呼吸的影响：①抑制呼吸道平滑肌内磷酸二酯酶，抑制肌纤维的收缩活动；②抑制腺苷受体，改善气道痉挛；③促进肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素，使气道平滑肌β受体兴奋产生松弛作用，同时增加膈肌收缩，改善呼吸功能；④抑制嘌呤受体，对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用；⑤免疫调节及抗炎：抑制呼吸道肥大细胞释放过敏介质，减少由其引起的气道平滑肌收缩；⑥兴奋呼吸中枢，增强呼吸深度，但不增加呼吸频率。在AHF中应用茶碱能改善患者呼吸。
1.3对肾脏的影响
增加肾血流量及肾小球滤过率，也部分抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，共同起到利尿作用，改善心衰。
2茶碱的药代动力学及药效学特点
2.1药代学特点
茶碱口服易吸收，生物利用度几乎％，血浆蛋白结合率约60％，而新生儿、老年人、肝硬化者血浆蛋白结合率低，成人半衰期平均5～6ｈ，经肝脏代谢，10％以原形经尿液排出，茶碱生物利用度及在体内消除个体差异大，药代动力学受多种因素影响。有研究还显示，心衰患者茶碱清除率下降50％，显著增加患者茶碱血浆浓度，增加不良事件风险。
2.2药效学特点
茶碱治疗窗较窄，茶碱有效血药浓度为8～20mg／Ｌ，早在年Mitenko等就指出茶碱血浆浓度5～20mg／ｋｇ为安全剂量。①当血药浓度超过20ug／ｍＬ，即可出现恶心呕吐、不安、电解质紊乱、心动过速、心律失常；②血药浓度超过40μｇ／ｍＬ，可发生谵妄惊厥、癫痫、昏迷、呼吸心跳骤停。
3茶碱在AHF治疗中存在的问题
茶碱对心衰的积极作用存在怀疑，Dibianco等研究10例难治性心衰男性患者（ＮＹＨＡⅣ级），应用茶碱及硝普钠治疗中，60～90ｍｉｎ后虽然茶碱达到治疗浓度，但心搏出量（ＣＯ）、心脏指数（ＣＩ）、肺动脉楔压（ＰＣＷＰ）、心率、平均动脉压无变化，并认为在难治性心衰中应用茶碱无益处。而另一些研究发现，茶碱可能加重心衰。Ｈｏｐｋｉｎｓ等报道了１例５７岁ＣＯＰＤ患者应用茶碱出现恶心呕吐、电解质紊乱、癫痫、窦性心动过速、充血性心力衰竭等不良反应病例。在充血性心衰中，茶碱不增加患者交感神经活性，不改变肺活量、用力呼气量，增加血浆二氧化碳分压、血浆肾素水平，可能加重心衰。加之茶碱治疗窗窄，疗效相对较低，血药浓度个体差异大，受多种因素影响，易出现不良反应等因素因，此，茶碱在过去的２０年来在欧美国家已基本不用于心衰治疗，１９９５年美国心脏协会／美国心脏病学会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）及美国心力衰竭学会（ＨＦＳＡ）提出的心衰管理指南中，未提到心衰应用茶碱。在２００８年之后欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）及南非心力衰竭协会（ＨｅＦＳＳＡ）急慢性心衰诊断和治疗指南中并无推荐应用茶碱。近年，不论是２０１４英国ＮＩＣＥ成人ＡＨＦ指南、２０１６年ＥＳＣ成人ＡＨＦ指南及２０１７ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ心衰管理指南中均摒弃茶碱应用于心衰治疗。我国２０１０年ＡＨＦ诊断治疗指南中未推荐应用茶碱。第三版《内科学》中将茶碱作为ＡＨＦ的辅助治疗，第七版《内科学》中ＡＨＦ治疗已不推荐应用茶碱。
4目前茶碱在AHF治疗中的应用情况
有学者认为，虽然茶碱不常规用于心衰治疗，但不可否认应用茶碱会对心衰有一定的作用，不应完全摒弃。①茶碱可用于ＡＨＦ合并支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞型肺气肿。我国２０１０年ＡＨＦ诊断和治疗指南中，仅将茶碱用于支气管痉挛的解痉剂（Ⅱａ类），且不宜用于冠心病所致ＡＨＦ患者，不可用于伴心动过速或心律失常患者。２００５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）ＡＨＦ诊断和治疗指南中指出，静脉滴注0.2～0.4ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）茶碱应用于ＡＨＦ合并心动过缓。②应用茶碱也可快速鉴别肺源性及心源性哮喘。
总之，目前茶碱虽已不常规用于治疗ＡＨＦ，但在ＡＨＦ合并哮喘、ＣＯＰＤ、支气管痉挛时，适当应用茶碱是合理的，并且在急诊诊疗中，对于一时难以鉴别的心源性及肺源性哮喘，应用茶碱是有益的。当然，在临床应用中，要充分考虑个体差异，密切观察病情变化及不良作用。
内容来自中国急救医学年1月第38卷第1期
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