在改善急性期血流动力学的“治标”基础上，心衰住院患者应及时启用逆转心脏病理生理进程的“治本”药物。
据统计中国心衰患者数已达到多万人，其中急性心衰住院由于患者心衰症状迅速发生或急性加重，出院后1年再住院率近70%、平均住院2.4次、5年死亡率更高达50%，如何才能有效改善预后？本文将为您分享急性心衰住院患者的治本之道。
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治标：聚焦短期，患者获益有限
急性心衰是年龄大于65岁患者住院的主要原因之一。慢性心衰急性加重，即急性失代偿性心衰，是急性心衰的主要构成。院内静注利尿剂、强心剂、血管舒张剂等急性期药物可快速改善症状,是急性心衰的常用药物。但遗憾的是，应用此类药物可改善血流动力学，却无法逆转心脏重构，患者的长期预后改善有限。
如EVEREST研究[1]提示，暴露于高剂量利尿剂（≥mg/天）的心衰患者比暴露于低剂量利尿剂的患者，复合终点发生率更高（18.9％对10.0％）。纳入近两万例急性心衰患者的日本研究[2]甚至提示，出院时应用袢利尿剂与因心衰再入院风险相关。
因此，为了改善患者预后，不可长期应用改善血流动力学的“治标”药物，还应该针对心衰病因——心脏重构、神经内分泌激活等，进行心脏的修复“治本”策略，长期应用可改善预后的药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。
02
治本：思考长期，逆转疾病进程
ARNI是近20年心衰治疗领域的突破性药物，其针对利钠肽及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）发挥双重作用，迅速抑制神经内分泌激活，增加心脏自源性的脑钠肽水平，由此导致的利钠利尿、血管扩张、血压下降、交感神经张力下降、醛固酮水平降低等有益作用，从而改善心脏重构，修复衰竭心脏。
里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片效果显著优于现有的心衰治疗活性药物ACEI依那普利，可使心衰患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%、心脏性猝死风险亦降低20%。
基于优异的治疗效果，PARADIGM-HF研究被提前终止，沙库巴曲缬沙坦钠片此“治本”药物因而获得了美国、欧洲、中国等众多指南的迅速推荐。
03
尽早治本，一线启用
何时应该启动ARNI治疗？是院内启用，还是院外换药？年欧洲心脏病学会（ESC）心衰协会专家共识指出，沙库巴曲缬沙坦钠片可替代ACEI/ARB，作为心衰患者的起始治疗药物。此推荐是基于扎实的循证医学证据的。
氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平与心衰患者的长期死亡率和心衰发生率密切相关。PIONEER-HF研究指出，与ACEI治疗相比，急性失代偿性心衰患者（包括新诊断患者）,在住院期间一线起始即应用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，第8周时NT-proBNP水平显著降低29%，心衰再住院及死亡等临床终点风险下降46%。
8周后，即使将依那普利组患者替换至沙库巴曲缬沙坦钠片治疗,严重复合临床终点仍无法降至住院起始即应用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组的水平（图1）。
死亡、心衰再住院、植入LVAD的严重复合终点事件
图1：沙库巴曲缬沙坦钠片显著降低心衰再住院及死亡风险
04
长期治本，出院滴定
是否在院内起始ARNI治疗后就万事大吉了？答案显然是否定的，BIOSTAT-CHF研究已证实，若肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI）或β受体阻滞剂治疗未达到推荐剂量，患者死亡及住院风险仍会显著增加。
因此，在院内启动治疗后，仍需按照每2~4周倍增剂量的推荐滴定ARNI至目标剂量，研究[3]证实，沙库巴曲缬沙坦钠片对左室射血分数（LVEF）及左室收缩末期容积（LVESV）改善呈剂量相关性，目标剂量组与低剂量组比较，LVEF和LVESV的改善更显著。也就是说目标剂量逆转患者心脏重构的获益更显著。
在患者住院期间即开始应用沙库巴曲缬沙坦钠片并滴定至目标剂量的疗效和安全性，也已被TRANSITION研究所证实。出院前起始和出院后起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组，在治疗第26周时分别有53%和61%滴定至目标剂量（mgbid），两组患者纽约心功能分级（NYHA分级）均明显改善（图2），主要不良事件的发生率均较低。由此可见，在院内起始后，滴定至目标剂量并长期维持是安全有效的。
图2：TRANSITION研究证实滴定至目标剂量并长期维持给患者带来更好获益
综上所述，急性心衰的治疗应在改善血流动力学、“治标”的基础上，及时应用针对病因的“治本”药物，ARNI类药物针对利钠肽及RAAS发挥双重抑制作用，促进心脏重构逆转，保护心脏功能。
在临床实践中，应该尽早启用、滴定至患者可耐受最大剂量，只有如此才能针对疾病根本，给患者提供早期、长期的心脏保护作用。
专家简介
梁延春教授
医院（医院）医学博士，心血管内科副主任、主任医师，硕士生导师。现任中华医学会心电生理和起搏分会希浦系统起搏工作委员会副主任委员、中国医师协会心律专业委员会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、辽宁省医学会心电生理与起搏分会副主任委员。
参考文献
[1]JACCHeartFail,,4(7)
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[2]IntHeartJ，，56(2)/p>
[3]CardiovascTher,,36(4):e
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